Op. Dr. Deniz Güzey

Kategoriler
Anasayfa

Biyografi

İletişim

Linkler
Kalın bağırsakta genişleme ve uzama
Kalın barsağın kendisinde doğuştan gelen veya sonradan oluşan yapısal bozukluklar görülebilir. Kalın barsak çok geniş olabildiği gibi çok uzun da olabilir. Kalın barsakta oluşan bazı yapısal bozuklukların en önemli belirtisi kabızlıktır. Tıpda dolikokolon, megakolon ve Hirschsprung hastalığı olarak isimlendirilen bu bozukluklar doğuştan gelen ve edinsel (sonradan oluşmuş) olmak üzere iki tipdir.

7.1 Doğuştan gelen uzun kalın barsak (Hirschsprung hastalığı)
Doğumsal bir hastalıktır ve erkeklerde kadınlardan dört misli fazla görülür. Hastalık kalın barsağın bir kısmında barsağa özel sinir ağlarının bulunmamasından ileri gelir. Bu sinir ağlarının bulunmadığı kalın barsak kısmı daralır ve kalın barsak hareketlerine iştirak etmez, onun gerisinde bulunan kalın barsak kısmı ise boşalamamaya bağlı genişlemiş ve uzun olarak görülür. Genellikle belirtiler çocuk doğar doğmaz başlar ve karında şişlik, gerginlik, kabızlık, ağrı ve ileri dönemlerde kusmadan ibarettir. Hastalık belirtilerinin şiddeti hastadan hastaya değişebilir.

7.2 Edinsel uzun kalın barsak (dolikokolon)
En önemli nedeni tuvalet alışkanlığının düzensiz oluşudur. Özellikle dışkılamayı geciktiren kişilerde kalın barsak son kısımlarında genişleme ve barsak hareketlerinde azalma sonucu kalın barsağın gereğinden fazla uzamasıdır. Genişleyen kalın barsak son kısmı ayrıca karın taban adelelerinde ve makatı kapatan adelelerde de zayıflık yapabilir. Psikiyatrik hastalığı olan kişilerde edinsel uzun kalın barsak görülebilir. Bunun nedeni dışarı çıkma hissine aldırılmaması, vagal tonus dediğimiz kalın barsak hareketlerini sağlayan sinirsel uyaranların azalması ve psikolojik faktörlerdir.
Edinsel uzun kalın barsağı olan hastalarda genellikle çocukluk çağındanberi süregelen kabızlık yakınması vardır. Bazı kişilerde kabızlık yetişkin çağdan sonra başlar. Kabızlık dışında hastalarda pek az belirtiler vardır. Büyüme ve gelişme bozukluğu yoktur. Hastalar düzenli aralıklarla yumuşatıcı veya boşaltıcı ilaç kullanmaya alışmıştır. Bu konu kabızlık nedenlerinin daha iyi değerlendirilebildiği son yıllarda megakolon başlığı altında değerlendirilmeye alınmaktadır.
7.3 Yetişkin Hirschsprung hastalığı (kısa segment Hirschsprung Hastalığı):
Hirschsprung hastalığının hafif formudur, belirtileri 10 yaşından sonra bazen yetişkin yaşlarda başlayabilir. Başlangıçta ilaçlardan yarar görür daha sonraları ilaç etkinliği azalır, şiddetli kabızlığa neden olabilir.

7.4 Edinsel geniş kalın barsak (megakolon-megarektum, adult megakolon- megarektum, akkiz fonksiyonel megakolon):
Nedeni tam olarak bilinmemektedir. Sıklıkla uzun süren kabızlıklar sonrası gelişir ve barsak duvarında özel sinir ağlarında anormal değişiklikler oluşmaktadır. Aşırı miktarda veya uzun süre yumuşatıcı ilaç kullanımı sonrası da ortaya çıkabilir. Kalın barsağın son kısımlarında (sigma ve rektum) veya tüm kalın barsakta ileri derecede genişleme ve uzama görülür. Kadın ve erkeklerde aynı sıklıkta görülür ve hastaların çoğu 30 yaşın altındadır.

7.4.1 Belirtiler:
Çocukluk yada erişkin yaşlarda ortaya çıkabilir. Bazen adult Hirschsprung hastalığından ayırmak güçtür. Hirschsprung hastalığında kabızlık yakınması genellikle doğumdan itibaren başlar, dışkılama için lavmanla yardım gerekir. Karında şişlik ve ağrı sık görülen bulgulardır ve genellike rektum boşdur. Rektoanal inhibitör refleksi yoktur. Edinsel geniş kalın barsağı olan hastalarda kabızlık yakınması çocukluktan itibaren yada ergenlik çağında başlar, fekal impaction ve gaitanın taşması tarzında dışkılama mevcuttur. Karın muayenesinde kalın barsaklar içinde büyük gaita kitleleri ele gelebilir. Fakat fazla gaz birikimi yoktur. Kalın barsağın son kısmı geniş ve dışkı ile doludur. Hirschsprung hastalığında olduğu gibi anal kanal kaslarında spazm yoktur ve gevşektir. Hastalarda sosyopsikolojik problemler ve zeka gerilikleri görülebilir. Hastaların yaklaşık %17’sinde rektoanal inhibitör refleks yoktur.
Hirschsprung hastalığından rektum biyopsisi ile ayrılabilir. Histolojik muayenede ganglionlar mevcuttur. Hastaların çoğunda idiopatik kronik kabızlığı olan hastalarda tanımlanan argirofil hücre degenerasyonu görülmektedir. bazı hastalarda da ganglion sayıları azalmış (hipoganglionozis) veya artmıştır (hiperganglionozis).
Direk karın grafisinde rektum ve kalın barsaklar genişlemiş ve içi gaita ile dolu olarak görülür. Rektum çapı genellikle 6.5 cm’den fazladır. Baryumlu lavmanla yapılan kalın barsak grafisi tanıda güvenilirdir. Tetkik esnasında verilen gevşetici ilaçlar ve kalın barsak içine verilen hava ve baryum nedeniyle barsak çapını değerlendirmek için uygun bir yöntem değildir. Daha sonra dışarı atılmasında problem yaratabileceğinden, kalın barsakların fazla miktarda baryum ile doldurulmasından kaçınılmalıdır. Çekilen grafi sonucu, hastaların üçde ikisinde kalın barsaklar ve rektum dediğimiz kalın barsağın son kısmı birlikte genişlemiş olarak gözlenir. Hastaların %21’inde rektum (megarektum) ve sigmoid kolon (megasigmoid) birlikte genişlemiş, diğer kalın barsak kısımları normal çaptadır. Kalın barsak veya rektumun isole genişlemesi nadirdir.
Fekal impaction nedeniyle bir çok hastada sigmoidoskopi imkansızdır. Ancak yapılan hastalarda sigmidoskop ile oldukça büyük bir boşluk içine girildiği farkedilir. İstirahat esnasında anal kanal basıncı artmıştır. Hastaların ancak yarısında yetersiz rektal hassasiyet bulunduğundan değerlendirmek gereksizdir. Elektromyografide dışkılama esnasında sıklıkla puborektalis ve anal kanal external sfinkter kaslarının aktivitesinde artma gözlenir.
Ayırıcı tanıda Hirschsprung ve Chagas hastalığı, zehirlenme, şeker hastalığı, cauda equina lezyonları ve uzun süreli ilaç tedavileri gibi nedenlerle oluşan otonomik nöropati dikkate alınmalıdır.

7.4.2 Tedavi:
A-Tıbbi tedavi: Başlangıçta denenmelidir. Belirtileri çocukluk çağında başlayan, rektum ve sigmoid kolonu genişlemiş hastalarda tıbbi tedavi en başarılı sonuçları verir. Tedaviye başlamadan önce genel anestezi altında elle rektum boşaltılmalıdır. Rektum boşaltıldıktan sonra laksatif, tekrarlayan rektal yıkamalar ve lavman ile barsak hareketleri ve kabızlık kontrol altına alabilir. Bazı hastalarda bisacodyl suppozituvarları ile kabızlık başarılı olarak giderilebilir.
B-Cerrahi Tedavi: Medikal önlemlerin yetersiz kaldığı durumlarda cerrahi tedavi gerekebilir.

Konservatif Cerrahi Tedavi:
a- Anal Dilatasyon (Genel anestezi altında anal kanalın parmakla genişletilmesi): İstirahat halindeki anal kanal basıncı yüksek olan hastalarda yararlı olmaktadır.
b- İnternal Sfinkterotomi ( İnternal anal kanal kasının kesilmesi): Anal kanal basıncı yüksek olan çok az hastada denenmiş, ancak sonuçlar yetersiz bulunmuştur.
c- Anorektal Myektomi (İnternal anal kanal kasının bir kısmının çıkarılması): Kronik kabızlığı ve megarektumu olan az sayıdaki hastada denenmiştir. Uzun takip sonuçları tartışmalıdır ve gaz kaçırma gibi bir riski mevcuttur.


Rezeksiyon: Hastaların yarısından çoğunda tedavi için kalın barsakların ve rektumun bir kısmının yada tamamının çıkarılması gerekmektedir. Sınırları geniş tutulan rezeksiyonlarda sonuçlar daha iyidir. Kalın barsakların genişlediği ve rektumun olaya iştirak etmediği hastaların çoğunda rektum fonksiyonları yetersizdir.Yalnızca sigmoid kolon ve rektumun genişlemiş olduğu hastalarda ise geride kalan kalın barsak fonksiyonları normal olmayabilir. Bu nedenle cerrahi tedavi yalnızca genişlemiş kalın barsak kısımlarına yönlendirilirse, geride bırakılan kalın barsaklarda daha sonra durgunluk ve genişleme ortaya çıkabilir. Megakolon yalnızca sigmoid kolon ile sınırlı ise hastalar sigmoid volvulus ile acil olarak başvurabilirler. Sigmoid kolonun çıkarılması ile tedavi edilen bu hastalarda geride kalan kalın barsak fonksiyonları anormal olabilir ve daha sonra yeni rezeksiyonlar gerekebilir. Bu nedenle ameliyat esnasında kalın barsakların görünümü rezeksiyon sınırını azaltmamalıdır.
Rektum tutulmadan yalnızca kalın barsaklarda genişleme mevcutsa (megakolon) subtotal kolektomi, yalnızca rektumda genişleme mevcutsa (megarektum) rektum ve sigmoid kolonun rezeksizyonu ve koloanal anastomoz ile barsak devamlılığının sağlanması, kalın barsaklar ve rektum birlikte tutulmuşsa restorative proktokolektomi (kalın barsaklar ve rektumun çıkarılması) uygulanacak ameliyat yöntemleri olmalıdır.
kabizlik.net ©2010
applied&powered by ARAT.NET